Каждый год в Таджикистане люди умирают от устойчивых к антибиотикам инфекций, которые можно было бы вылечить. Бактерии становятся устойчивыми к лекарствам, делая привычные препараты неэффективными. Проблема усугубляется тем, что аптеки продолжают продавать антибиотики без рецептов, а некоторые врачи назначают их без строгих показаний. Сами пациенты занимаются самолечением или не оканчивают курс принятия антибиотиков, способствуя появлению устойчивых бактерий.
Таджикистан занимает второе место в Центральной Азии по смертности из-за бактерий, устойчивых к антибиотикам. В 2021 году около 1200 человек погибли непосредственно от таких инфекций, а еще примерно 4700 смертей были связаны с осложнениями из-за неэффективности антибиотиков.
Министерство здравоохранения Таджикистана признает серьезность ситуации, однако исследования показывают, что принимаемые меры пока недостаточны для борьбы с этой угрозой. Сегодня от болезней, которые не поддаются лечению обычными антибиотиками, в Таджикистане умирает больше людей, чем от болезней легких или даже диабета.
По прогнозам, к 2050 году устойчивость бактерий к антибиотикам может стать причиной смерти 2 миллионов человек ежегодно по всему миру.
«Если я нарушу прием антибиотиков, проблема будет у моих детей, родственников, у всех, кто рядом»
Антибактериальная резистентность — это устойчивость бактерий к антибиотикам, которые раньше эффективно их уничтожали. Такое происходит потому, что бактерии со временем меняются и привыкают к лекарствам. Инфекции лечить становится труднее, и могут понадобиться более сильные лекарства. В тяжёлых случаях, бактерии могут стать устойчивыми ко всем антибиотикам. Тогда вылечить человека очень сложно, и болезнь может привести к серьезным проблемам со здоровьем или даже к смерти.
«Это проблема, которую каждый должен осознавать. Антибиотикорезистентность – это не только моя проблема, это общая проблема, – говорит в интервью your.tj Фаррух Бакоев, врач-неонатолог. — Если я нарушу диету, у меня будет ожирение или диабет, но если я нарушу прием антибиотиков, проблема будет у моих детей, родственников, у всех, кто рядом. Пациенты часто не завершают курс лечения, бактерия не уничтожается полностью и становится резистентной. То есть врач может правильно назначить антибиотик, но пациент неправильно его принимает».
Согласно данным американского Центра по контролю и профилактике заболеваний, примерно треть всех случаев использования антибиотиков у людей происходит без реальной необходимости и не соответствует медицинским стандартам.
Антибиотики эффективны лишь против бактериальных инфекций, и абсолютно бесполезны против вирусных заболеваний. К примеру, стрептококковая ангина, вызванная бактериями, требует лечения антибиотиками. Однако большинство случаев боли в горле, вызванных вирусами, не нуждаются в лечении антибиотиками.
К распространенным вирусным инфекциям, для которых антибиотики неэффективны, относятся:
- Обычная простуда или насморк.
- Грипп.
- Бронхит.
- Большинство видов кашля.
- Некоторые ушные инфекции.
- Некоторые синуситы.
- Кишечная инфекция.
- Коронавирусная инфекция.
Применение антибиотиков при вирусной инфекции не приводит к излечению от болезни, не предотвращает заражение других людей, не облегчает симптомы, может вызвать нежелательные и вредные побочные эффекты и способствует развитию устойчивости бактерий к антибиотикам.
«Пациенты часто не завершают курс лечения, бактерия не уничтожается полностью и становится резистентной. То есть врач может правильно назначить антибиотик, но пациент неправильно его принимает. Такой фактор тоже есть», – рассказывает Фаррух Бакоев.
Насколько остро стоит проблема?
Согласно данным за 2019 год (более свежих исследований не проводилось) в Таджикистане особое внимание следует уделить пяти видам бактерий, которые представляют серьезную угрозу из-за своей распространённой устойчивости к антибиотикам.
Эти бактерии часто вызывают тяжелые заболевания дыхательных путей, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, оболочек головного мозга, инфицирование ран и заражение крови (сепсис).
Инфографика выше – смоделированные данные, и врачи ставят под сомнение точность этой информации.
«Я нигде не встречал, чтобы врачи фиксировали смерть именно от антибиотикорезистентности. Данных практически нет. По крайней мере, у нас я такого не видел. Обычно, смерть наступает от основного заболевания, и в истории болезни не указывают, что причина – антибиотикорезистентность», – говорит Фаррух Бакоев.
Собрать точные сведения по всей стране по такой сложной проблеме, как причина смерти очень трудно. В таких ситуациях исследователи берут всю доступную информацию, например, данные из некоторых больниц, результаты научных исследований, статистику смертности и используют специальные алгоритмы (модели). Эти модели анализируют имеющиеся данные, выявляют закономерности и на их основе рассчитывают наиболее вероятную картину по количеству смертей от определённых инфекций в Таджикистане.
Нехватка актуальной общенациональной статистики наблюдается и в отношении того, как часто врачи назначают антибиотики. Последние доступные данные относятся к исследованию 2016 года в Хатлонской области и районах республиканского подчинения, и они показывают, что проблема назревала уже тогда.
Как минимум, 16% пациентов врачи назначали одновременно от 5 до 8 лекарств. Назначение чрезмерного количества лекарств называют полипрагмазией – оно опасно тем, что у пациентов увеличивается риск побочных эффектов от лекарств. В 53% случаев пациентам назначали антибиотики. Особенно часто выписывали антибиотики при заболеваниях дыхательной и мочеполовой системы и травмах.
В Законе «О лекарстве, медицинских товарах и фармацевтической деятельности» не указывается, какое количество лекарств может быть прописано пациенту, однако в беседах с врачами мы узнали, что по протоколам рецепт должен быть написан на государственном бланке и содержать до 3 лекарственных средств. Более того, врачи не имеют права писать торговые названия лекарств (2 пункт статьи 25 этого же закона).
В аптеке провизор должен предложить пациенту разные фирмы, производящие препарат – например, немецкие, индийские, российские – и выбор всегда должен оставаться за пациентом.
«Но, к сожалению, не все наши провизоры достаточно квалифицированы, чтобы предлагать пациенту наиболее подходящие фирмы лекарств. Поэтому врачи назначают торговое название, опираясь на свой опыт, доверие к продукту, бренду, фармкомпании, что, насколько я знаю, противоречит закону», – объясняет врач Фаррух Бакоев.
Согласно данным ООН с 2016 по 2021 года в Таджикистане резко выросло потребление антибиотиков. Особенно сильно увеличилось использование так называемых «резервных» антибиотиков, которые обычно применяются только в крайних случаях, когда другие препараты уже не помогают.
«Одной из причин может быть то, что врачи хотят, чтобы пациент резко увидел эффект от лечения, поэтому и назначают им сильные антибиотики», – говорит Фаррух Бакоев.
Еще более тревожные данные представлены в исследовании 2022 года о необоснованных госпитализациях и полифармации, которое показало: среди госпитализированных детей 92% получали хотя бы один антибиотик, а у 86% детей с диареей антибиотики назначались без показаний. Среди беременных женщин 29% получали антибиотики, часто для неподтвержденных диагнозов, таких как хронический пиелонефрит (инфекционное воспаление почек) или инфекции дыхательных путей.
«Конечно же, есть и необоснованные назначения, – говорит неонатолог Фаррух Бакоев. – Может быть информация о рациональном использовании антибиотиков не доходит до врачей или пациентов. И, возможно, еще одна причина – доступность антибиотиков. Их можно купить в любой аптеке без рецепта».
Исследования показывают, что действительно есть проблема бесконтрольного применения антибиотиков самими пациентами. В 2021 году учёные в течении 4 месяцев изучали содержимое аптечек у 552 жителей городов Душанбе и Бохтар и спрашивали их, в каких случаях они принимают лекарства.
Результаты выявили, что в Таджикистане каждый второй антибиотик применяется пациентами самостоятельно, без назначения врача. Принимают антибиотики чаще всего во время лихорадки и простудных заболеваний. Более того, большинство пациентов прекращают прием препарата не заканчивая курс, как только чувствуют улучшение самочувствия.
Исследование Всемирной организации здравоохранения, проведенное в 2021 году, показало, что многие антибиотики, включая те, что должны применяться с большой осторожностью (так называемая группа «наблюдения»), можно найти почти в каждой аптеке Таджикистана.
Например, такие антибиотики, как фторхинолоны и цефалоспорины 3-го поколения, были доступны в 96-97% обследованных аптек. Парадоксально, что «сильные» антибиотики оказались даже более доступными, чем некоторые основные препараты, которые должны быть первым выбором при лечении (группа «доступа»).
Такая легкая доступность, особенно на фоне того, что 77% продаж антибиотиков в стране происходят без рецепта, создает идеальные условия для самолечения и неправильного использования лекарств. Люди могут принимать антибиотики при вирусных инфекциях, где они бесполезны, или бросать курс лечения раньше времени.
Все это напрямую ведет к росту устойчивости бактерий, превращая эффективные когда-то лекарства в бесполезные таблетки и усугубляя кризис антимикробной резистентности в стране.
В Таджикистане большая проблема с внутрибольничными инфекциями
Учёные из Таджикского научно-исследовательского института профилактической медицины в 2021 году проанализировали бактерии в родильных домах и выяснили, что против них уже неэффективны 6 видов антибиотиков: Клафоран, Невиграмон, Пенициллин, Сумамед, Эритромицин и Тетрациклин.
Для этого они взяли 126 проб: смывы с различных поверхностей (ручки дверей, краны и т.д.), пробы воздуха в родильных залах и палатах, а также мазки у медицинского персонала, рожениц и новорожденных (из зева, носа, с кожи рук). Ученые разделили найденные бактерии на две большие группы – кокковую флору (стафилококки, стрептококки) и энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла и др.) – и проверили их реакцию на 12 антибиотиков.
До проведения дезинфекции около половины всех проб содержали бактерии. Чаще всего это были эпидермальный и золотистый стафилококки. Мы выше писали, что к 2019 году от золотистого стафилококка в Таджикистане умерло, как минимум, 535 человек. Помимо этого, в пробах были обнаружены кишечная палочка, синегнойная палочка и дрожжевые грибы. Бактерии чаще всего находили в приемном отделении, родильном зале и процедурном кабинете.
Врач-инфекционист, Мурод Гадойбоев, подтверждает, что в Таджикистане существует проблема с внутрибольничными инфекциями.
«У нас в Таджикистане, как и везде, есть с этим проблема. Внутрибольничные инфекции везде почти одинаковые – чаще всего распространены золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Лечить эту бактерию сложно не только у нас, но и во всём мире», – говорит Гадойбоев.
После проведения дезинфекции, количество микробов в родильном доме уменьшилось с 50% до 20%. Само присутствие этих микроорганизмов, особенно устойчивых штаммов, на поверхностях и у людей в больнице создает риск внутрибольничных инфекций (ВБИ).
В чем суть проблемы ВБИ? Это инфекции, вызванные особыми штаммами бактерий, которые «живут» в больницах. Из-за постоянного контакта с различными антибиотиками и дезинфицирующими средствами у них вырабатываются мутации, дающие устойчивость ко многим лекарствам. Заболеть, например, пневмонией, вызванной таким больничным штаммом стафилококка, гораздо опаснее, чем обычной пневмонией, подхваченной на улице, так как лечить его намного сложнее.
«Если обнаруживается внутрибольничная инфекция, пациента сразу же должны изолировать в отдельный бокс. Уверен, что в каждой больнице есть протоколы, как быстро реагировать на такие случаи», – говорит Даврон Мухамадиев, Старший советник Департамента здравоохранения и ухода Международной федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца.
Каким образом могут опасные бактерии передаваться к пациенту в больнцие? Неонатолог Фаррух Бакоев указывает на ключевую роль гигиены персонала:
«Главная проблема, по крайней мере в моей сфере, неонатологии, – это грязные руки. Врач после каждого осмотра ребенка должен мыть руки, использовать одноразовые салфетки или обработанные полотенца. Возможно, в городских специализированных клиниках это соблюдается. Но в регионах такие процедуры контролируются слабее. И часто врачи сами могут переносить инфекцию от одного пациента к другому через грязные руки».
Внутри организма бактерии могут быть устойчивы к антибиотикам – вне его они легко уничтожаются обычными дезинфицирующими средствами. Поэтому в больницах на первом месте всегда должна стоять регулярная дезинфекция, считает Даврон Мухамадиев:
«Внутрибольничная инфекция зависит от двух факторов. Первый – правильное и контролируемое назначение антибиотиков. И второй – своевременное выявление внутрибольничной инфекции, изоляция больного, постоянная дезинфекция и соблюдение личной гигиены. Например, родильные дома, как минимум, каждые 3-6 месяцев закрывают на дезинфекцию, потому что инфекции у рожениц очень опасны».
Как Таджикистан борется с устойчивостью бактерий
В 2020 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) совместно с Министерством здравоохранения и социальной защиты Таджикистана проводила тренинги для более чем 500 клиницистов и старших медсестер в крупнейших больницах, чтобы продвигать рациональное использование антибиотиков, особенно для лечения вирусных инфекций, где они неэффективны.
В 2023 году 17 экспертов из Таджикистана прошли обучение в Иране по использованию протокола Tricycle. Этот протокол помогает изучать связь между генами человека, животных, окружающей среды и устойчивостью к антибиотикам, анализируя геномы бактерий E. coli.
E. coli, или Escherichia coli, — это вид бактерий, который обычно обитает в кишечнике человека и животных. Большинство штаммов E. coli безвредны и являются частью здоровой микрофлоры кишечника, помогая переваривать пищу. Однако некоторые штаммы E. coli могут быть патогенными и вызывать кишечные и инфекции мочевыводящих путей. В редких случаях E. coli может вызывать менингит или сепсис.
В 2018 году Таджикистан принял Национальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам (УПП) на 2018-2022 гг. Его первостепенной задачей было «значительно» повысить уровень осведомленности о проблеме антибактериальной резистентности к концу 2022 года.
Согласно отчету TrACSS за 2022 год, где страны самостоятельно оценивают прогресс в борьбе с УПП, Таджикистан не проводил общенациональные информационные кампании по этой проблеме. Более того, отчёт показывает, что страна не реализовала существующий Национальный план действий по борьбе с УПП, но при этом создала новый – на 2023–2026 года. Наличие Национального плана подтверждает, что Таджикистан признаёт проблему и считает борьбу с ней приоритетной задачей.
«Сегодня мы сталкиваемся с самой большой глобальной угрозой здоровью – устойчивостью к противомикробным препаратам», – заявил министр здравоохранения Джамолиддин Абдуллозода в сентябре 2024 года.
Но мы не смогли найти документ Национального плана в открытых источниках.
Отчет TrACSS за 2023 год показывает, что Таджикистан начал реализовывать новую стратегию по борьбе с УПП, но, как и прежде, масштабных информационных кампаний по повышению осведомлённости населения не проводятся.
ВОЗ считает, что Таджикистан «добился значительного прогресса» в развитии системы эпиднадзора над УПП. Юдит Спрункен, технический офицер ВОЗ в Таджикистане, выделила среди основных достижений создание Национальной референс-лаборатории и внедрение стандартизированных операционных процедур для мониторинга УПП.
В Таджикистане с 2017 года существует Национальная референс-лаборатория (НРЛ), одним из направлений исследований которой является «чувствительность к антибиотикам». Однако доказательств того, что национальная лаборатория Таджикистана проводит тестирование на все приоритетные патогены, вызывающие антибактериальную резистентность, нет – результаты деятельности лаборатории недоступны для общественности.
На вопросы о том, существует ли система эпиднадзора и какова ситуация с УПП в Референс-лаборатории не ответили. В ответ на запрос нам указали на наличие национальной стратегии до 2026 года и заявили, что ведется активная работа над решением проблемы устойчивости к противомикробным препаратам:
«Национальная референс лаборатория имеет квалифицированных специалистов и проводит высококачественные исследования на приоритетные патогены, лаборатория обеспечена современным оборудованием и реагентами», – пишет Барно Баротова, Главный специалист Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан по лабораторной службе в ответ на журналистский запрос.
По «остальным интересующим вопросам» нас направили в Министерство здравоохранения, где запрос на получение информации был принят, но впоследствии проигнорирован. Наргис Абдурахманова, специалист Министерства здравоохранения, координирующая борьбу с устойчивостью к противомикробным препаратам в Таджикистане, от интервью отказалась.
Мы также обратились в частную медицинскую лабораторию «Диамед» с просьбой предоставить перечень антибиотиков, к которым у пациентов была выявлена устойчивость, и количество случаев устойчивости к каждому из них. Запрос приняли, но на момент публикации материала на него не ответили.
Как остановить рост смертности от болезней, устойчивых к антибиотикам?
Устойчивость к антибиотикам не является новой проблемой для Таджикистана. В 1998 году в стране распространялась сальмонеллеза – острая кишечная инфекция, которая выработала устойчивость к антибиотику «ципрофлоксацин».
Последние оценки показывают, что в Таджикистане напрямую из-за неэффективности антибиотиков ежегодно умирают около 1200 человек. Более 4700 человек погибают из-за болезней, течение которых осложнилось из-за устойчивости бактерий к антибиотикам.
В группе риска находятся люди, болеющие туберкулёзом, бронхитом, пневмонией, менингитом и другими болезнями, вызванными инфекциями нижних дыхательных путей, кровостока и мочевыводящих путей.
«К счастью, резистентность от таких резервных антибиотиков, как меропенем, линезолид, моксифлоксацин и ванкомицин наблюдается редко, – говорит Мурод Гадойбоев, ассистент кафедры инфекционных болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино. – Резистентность почти ко всем антибиотикам наблюдается только у тех пациентов, которые перенесли тяжёлую инфекцию».
Следует учитывать, что без лечения сильными антибиотиками процент летальности среди этих пациентов был бы значительно выше, отмечает Мурод Гадойбоев.
«Конечно, дальнейшее лечение таких пациентов представляет большую сложность. И у нас нет всех препаратов из группы резерва, используемые в других развитых странах, поэтому мы вынуждены будем их заказывать», – говорит Гадойбоев.
Все медицинские специалисты сходятся во мнении, что главной причиной увеличения антибактериальной резистентности является бесконтрольное лечение инфекций и самостоятельное назначение пациентами антибиотиков.
Даврон Мухамадиев предлагает контролировать продажу антибиотиков так же строго, как сейчас контролируется продажа психотропных препаратов, чтобы предотвратить их бесконтрольное использование пациентами:
«Сегодня в каждой аптеке должны быть отдельные сейфы с психотропными препаратами, и вы их просто так не купите, потому что аптеки несут ответственность, и за безрецептурную продажу могут заплатить большие штрафы. Может быть, такой механизм предложить, чтобы все, кто участвует в процессе, ощущали не только юридическую, но и финансовую ответственность», – говорит Мухамадиев.
Вопрос контроля продаж антибиотиков связан ещё и с цифровизацией страны. Даврон Мухамадиев отмечает, что во многих развитых странах врачи уже выписывают электронные рецепты, которые сразу поступают в базу данных, и пациент может купить лекарство в любой аптеке без бумажного рецепта.
«Не думаю, что это какая-то большая проблема. Если страна захочет, то, уверен, международные организации типа Азиатского банка развития или Всемирного банка выделят деньги. Конечно, нужны серьезные обсуждения и хороший план, но я не думаю, что кто-то откажется помочь», – считает Мухамадиев.
В ВОЗ отметили, что борьба с антибактериальной устойчивостью ведётся тяжело во всём мире. Для минимизации вреда от устойчивости к противомикробным препаратам в Таджикистане ВОЗ рекомендует:
- улучшить доступ к чистой воде, санитарии и гигиене;
- улучшить профилактику и контроль инфекций и заболеваний;
- обеспечить население качественными и доступными вакцинами, диагностикой и лекарственными средствами;
- повышать осведомленность о рациональном использовании антибиотиков;
- контролировать соблюдение законодательства в сфере здравоохранения.
Выводы
Несмотря на признание Министерством здравоохранения серьезности ситуации и принятие Национального плана действий, предпринимаемых мер явно недостаточно для эффективного противостояния растущей угрозе антибиотикорезистентности в Таджикистане.
Бесконтрольная продажа препаратов, необоснованное назначение, низкая осведомленность населения, проблемы внутрибольничных инфекций и недостаточный эпиднадзор — свидетельствуют о растущей проблеме в стране. Если Таджикистан не ужесточит контроль за антибиотиками сегодня, завтра может не остаться лекарств, способных нас спасти.
Первый материал из цикла «Доказательная медицина» доступен по ссылке здесь.
Эта публикация финансируется Европейским Союзом в рамках проекта «Повышение устойчивости аудитории через достоверные истории» (CARAVAN), реализуемого Internews. Ответственность за ее содержание лежит исключительно на авторе и не обязательно отражает точку зрения Европейского Союза и Internews.
