В 90-е годы в Таджикистане было много проблем с такими болезнями, как холера, тиф, корь, туберкулез и малярия. Это случилось из-за гражданской войны и большого числа мигрантов. Власти говорят, что ситуация стала лучше, но опасность новых вспышек болезней все еще есть.
В 2025 году и последующие годы борьба с инфекциями может стать сложнее, потому что США перестанут помогать через USAID. Эта организация выделяла миллионы долларов на улучшение здравоохранения, борьбу с туберкулезом и снижение смертности среди матерей и детей. Министерство здравоохранения Таджикистана планирует найти другие способы финансирования, чтобы продолжить эту работу.
Мы поговорили с экспертами по здоровью, врачами-инфекционистами и представителями Службы госсанэпиднадзора, чтобы узнать, как обстоят дела с инфекциями сейчас, есть ли риск новых эпидемий и как защитить свою семью. Некоторые специалисты не захотели называть свои имена, поэтому их прямые высказывания не цитируются.
Этот текст основан на 63 источниках, включая официальную статистику, исследования, законы, бюллетени Всемирной организации здравоохранения и отчеты международных проектов. Все факты были тщательно проверены перед публикацией.
Основные выводы
- Недостаточная точность статистики: Официальные данные о вакцинации могут быть неточными из-за внутренней миграции населения и несвоевременной регистрации детей в поликлиниках. Несмотря на заявленные высокие показатели охвата вакцинацией, периодические вспышки инфекционных заболеваний свидетельствуют о падении коллективного иммунитета (т.е. недостаточно людей выработали иммунитет к инфекциям).
- Неравномерное распределение медицинских специалистов: В Душанбе плотность врачей значительно выше, чем в других регионах страны, это может быть одной из причин появления «невидимых» пациентов – людей, которые не попадают в поле зрения системы здравоохранения и не учитываются в официальной статистике.
- Недостаточный уровень санитарии и качества воды: Что увеличивает риск распространения инфекционных заболеваний, особенно в сельской местности.
- Влияние внешних и климатических факторов: Близость к странам с нестабильной эпидемиологической ситуацией, таким как Афганистан, увеличивает риск завоза инфекций. А влажный климат делает некоторые инфекции более заразными.
Исторический контекст
2 августа 1992 года в Пянджском районе от холеры скончались 6 человек. В тяжелом состоянии были госпитализированы 132 человека.
Гражданская война 1992–1997 гг. оставила след не только в политике, но и на здоровье населения. Война привела к разрушению 61 больницы, миграции более миллиона таджикистанцев и вспышкам вирусных инфекций.
С приобретением независимости Таджикистан резко расширил свои международные связи, из-за чего увеличился риск попадания инфекций в страну. Например, всплеск эпидемии холеры в Таджикистане в 90-е годы обусловлен попаданием холерных вибрионов (возбудителей холеры, вызывающей диарею и рвоту) в реку Кокча в Афганистане, которая впадает в реку Пяндж на территории Таджикистана.
Отсутствие работы и угроза голода заставляла людей становится челноками – мелкими торговцами товаров широкого потребления. Из Таджикистана люди вывозили дешевые продукты (овощи, зелень, табак и т.п.) в Москву и продавали подороже, чтобы избежать голодной смерти. Согласно российскому учебнику «Инфекционные болезни и эпидемиология», выпущенному в 2007 году, больше всего заражённых холерой в Таджикистане фиксировали как раз среди челноков.
Более 1 миллиона человек эмигрировали во время гражданской войны из Таджикистана в Афганистан, Пакистан, Иран, в Россию и другие страны Центральной Азии. По возвращении домой эти люди могли способствовать распространению малярии.
Так, в 1997 году в Таджикистане было зарегистрировано около 29,2 тысяч случаев заражения малярией – на 100 тысяч населения болело 497 человек. Примерно столько же болели и брюшным тифом.
В декабре 1996 года (конец гражданской войны) в Таджикистане закончились запасы хлора и в феврале 1997 года количество больных брюшным тифом в Душанбе резко подскочило до 1250 больных на 100 тыс. населения.
В том году, как минимум, 29 тыс. 382 человека заболели брюшным тифом и не менее 337 человек умерли от этой болезни. Согласно официальным данным, в 1997 году брюшным тифом болело 500 человек на 100 тыс. населения.
На Душанбе приходилось 35,8% всех случаев заражения, согласно исследованию 2020 года.
Конечно, эти цифры не являются абсолютно точными. Статистика не учитывает тех, кто мог переболеть тифом дома. Ситуация начала восстанавливаться в июне 1997 года, когда водоканал Таджикистана получил хлор от международных доноров. В 1998 году количество больных брюшным тифом спала с 500 до 174 человек на 100 тыс. населения. В Душанбе к марту 1998 года количество больных снизилось на 90%.
Проблемы иммунизации, которую скрывает статистика
С 1998 года в Таджикистане начали проводить реальные эпидемиологические мероприятия и эпидемии брюшного тифа, холеры и других инфекционных заболеваний стали сокращаться.
Важную роль в борьбе с инфекционными заболеваниями играет и вакцинация, которая позволяет предотвращать распространение опасных инфекций. Хотя вакцины против брюшного тифа и холеры существуют и применяются в мировой практике, в Таджикистане они не являются частью обязательной программы по вакцинации. Иммунизация против других заболеваний, таких как корь и дифтерия, с другой стороны, проводятся в Таджикистане с 1992 года. Эти болезни можно эффективно контролировать с помощью прививок.
Официальная статистика утверждает, что за последние 13 лет в стране было проведено более 150 программ вакцинации со средним охватом более 90% детей. Независимые исследования ставят под сомнение достоверность данных по охвату.
Согласно данным UNICEF, количество детей, подлежащих иммунизации, определяется на основе данных о регистрации рождения и регистрации на уровне поликлиник.
Однако, согласно данным за 2019 год, в Таджикистане могло насчитываться около 50 тысяч детей, которые не имеют свидетельства о рождении. Помимо этого есть дети мигрантов и внутренних переселенцев, которые могут быть не прикреплены к поликлинике. Специалист по общественному здоровью, который захотел анонимности говорит, что часто не регистрируются на участке, например, дети с инвалидностью, которые не доходят до поликлиник из-за страха родителей от осуждения или чувства стыда (стигматизации).
Однако Заместитель руководителя Службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора Республики Таджикистан, Навруз Джафаров, считает, что это не совсем так:
«Регистрация в поликлиниках неполная. Кто-то раньше приходит, кто-то позже. А внутренняя миграция действительно влияет на процесс вакцинации. Однако в сельской местности и районах люди с инвалидностью находятся под особым вниманием. Родители, заботящиеся о здоровье своих детей с инвалидностью, осведомлены о государственной поддержке и пособиях. Поэтому вероятность того, что они не поставят ребенка на учет, крайне мала».
Иными словами, государственная статистика о вакцинации может быть неточными из-за проблем с регистрацией. Несмотря на то, что процент охвата населения вакцинами в официальных отчетах превышает 90%, коллективный иммунитет к инфекциям может не вырабатываться.
Показателями низкого уровня коллективного иммунитета является периодические вспышки инфекций. Например, в Таджикистане в 2023 году распространённость заболевания коклюшем была самой высокой за последние 29 лет. При этом, официальная статистика говорит о том, что от коклюша были вакцинированы 98% населения.
График выше, помимо прочего, указывает на периодические вспышки инфекций верхних дыхательных путей. Все инфекционисты, с которыми мы беседовали утверждают, что именно регистрация случаев может увеличиваться, когда в больницах появляются тесты. Но ситуация по респираторным заболеваниям из года в год радикально не меняется.
«Существует более двухсот штаммов респираторных вирусов. Некоторые штаммы более заразные и вызывают более серьезные осложнения. В зависимости от штамма, инфекция распространяется с разной скоростью, поэтому могут возникать периодические вспышки. Но по моему опыту, ситуация практически не меняется последние несколько лет», — объясняет Мурод Гадойбоев ассистент кафедры инфекционных болезней ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
В отличие от вакцин против инфекций верхних дыхательных путей, которые не входят в обязательный календарь прививок, вакцинация против кори является обязательной процедурой. За последние 9 лет было 18 кампаний по вакцинации, и, согласно официальным данным, прививки получили 97% населения. Однако в 2017 и 2022 годах были вспышки кори, и люди продолжали болеть и в 2023 году. Это может указывать на то, что реальный охват вакцинацией ниже заявленного.
В Службе госсанэпиднадзора сообщили, что с 3 по 20 марта 2025 года проводится дополнительная вакцинация для тех, кто пропустил прививку.
Для оценки реального охвата вакцинацией важно обратиться к данным независимых исследований. Одним из таких исследований является кластерное обследование по многим показателям (MICS), которое в последний раз проводилось в Таджикистане в 2005 году и охватило 10 тысяч женщин в возрасте 15-49 лет и 4 тысячи детей до пяти лет по всему Таджикистану. Благодаря тому, что исследователи ходят из дома в дом и собирают данные с репрезентативной выборки, MICS исследование показывает наиболее приближенные к реальности данные по охвату населения вакцинами. Чем ниже фактический охват вакцинацией, тем выше риск распространения инфекционных заболеваний.
Похожее медико-демографическое исследование со стандартизированными вопросниками и дизайном выборки провели в Таджикистане в 2017 году. Оно показывает, что к 3 годам только 82% детей в Таджикистане получают основные вакцины, и только 70% детей получают все вакцинации, соответствующие возрасту. Подобное исследование проводили и в 2023 году, но, к сожалению, в новом отчете данных по вакцинации нет.
Помимо этого, исследование выявляет интересный тренд – в сёлах охват вакцинами выше, чем в городах. Похожая ситуация наблюдается не только в Таджикистане. Например, в Казахстане в 2015 году доля привитых детей в сельской местности была в среднем на 5% выше, чем в городской.
Одной из причин является та же внутренняя миграция – переезжая из села в город, люди живут, как правило, в одном съемном жилье, и в течении нескольких месяцев могут переехать. Это приводит к тому, что они не регистрируются на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), соответственно, не получают услуги по ПМСП, включая вакцинацию.
«В сельской местности охват вакцинацией, как правило, выше, — говорит Навруз Джафаров. — Когда жители сел временно переезжают в города на 3-4 месяца, они часто пропускают плановую вакцинацию. В городах их сложно идентифицировать и найти, так как они могут проживать по адресам, где изначально никто не был зарегистрирован. Кроме того, при обращении в медицинские учреждения они указывают место прописки, которое не совпадает с данными в паспорте».
Мурод Гадойбоев, ассистент кафедры инфекционных болезней, считает что на ситуацию влияет и то, каким образом проводят вакцинацию:
«Врачи в кишлаках и районах Таджикистана, с которыми я держу связь говорят, что они ходят по домам и делают вакцинацию на местах».
Согласно специалисту по общественному здоровью, другой причиной может быть то, что дезинформация вокруг вакцин больше распространена именно в городах. А в сёлах, в силу того, что медработников мало, важность фигуры врача выше. Соответственно, и доверие к врачам в сёлах больше.
Но несмотря на международную помощь и улучшение качества жизни, Таджикистан не смог снизить заболеваемость туберкулёзом, как это произошло с другими вирусами.
Мурод Гадойбоев считает, что это может быть связано с влажным климатом в Таджикистане:
«Туберкулез устойчив к высокой влажности. Следовательно, в регионах с влажным климатом риск заражения и распространения туберкулеза выше. Это актуально для большинства стран Центральной Азии, поэтому риск возникновения туберкулеза высокий по всему региону».
Минздрав Таджикистана связывает увеличение количество зарегистрированных случаев с улучшением систем диагностики туберкулёза. Некоторые медиа считают, что дело в низком уровне жизни, отсутствием доступа к медицинским услугам и миграцией населения.
Хотя уровень бедности в 2023 году был рекордно низким за всю историю независимости и составил 21,2%. В 2024 году Министерство здравоохранения Таджикистана сообщило об увеличении числа медицинских учреждений на 115 единиц, включая 97 учреждений первичной медико-санитарной помощи. Также увеличили количество врачей на 2% и среднего медицинского персонала на 1,6%.
В то же время медицинские специалисты распределены по стране неравномерно. Анализ рынка труда в сфере здравоохранения в Таджикистане показывает, что плотность врачей в Душанбе в 5 раз выше, чем в Хатлонской области и Районах республиканского подчинения, и в 3 раза выше, чем в Согдийской области и Горно-Бадахшанской автономной области. Неравномерное распределение врачей в регионах напрямую связано с низким охватом медицинскими услугами.
По оценкам Stop TB Partnership, более 3 765 человек, нуждающихся в лечении, не получают его в Таджикистане. Несмотря на то, что законодательство Таджикистана гарантирует бесплатное лечение туберкулеза, отказ от него влечет за собой штраф в размере до ~200 долларов США (119 статья Кодекса РТ об административных правонарушениях).
Пока более 3 тысяч человек остаются недиагностированными и без лечения, туберкулёз будет продолжать распространяться в Таджикистане. Основываясь на эпидемиологических моделях, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает число людей, которые могли заразиться туберкулёзом, но остаются вне поля зрения системы здравоохранения по различным причинам. Например, некоторые могли заразиться и уехать в Россию, другие могли сталкиваться со стигматизацией и или не иметь доступа к медицинской диагностике.
В 2025 году ожидается ухудшение ситуации с туберкулезом в связи с закрытием программ USAID, которые финансировали борьбу с этим заболеванием. USAID выделял миллионы долларов на эти цели в Таджикистане, в 2023 году также была запущена очередная пятилетняя программа по борьбе с туберкулёзом на сумму 20 миллионов долларов США. Однако эта программа в настоящее время приостановлена.
20 января 2025 года Дональд Трамп в рамках своей политики «Америка прежде всего» подписал указ о приостановке всех американских программ иностранной помощи, включая деятельность USAID. Это решение было обосновано несоответствием многих программ внешнеполитическим приоритетам США (обеспечение безопасности, укрепление могущества и процветания страны), а также неэффективным использованием средств налогоплательщиков.
Когда ждать новую вакцину от туберкулеза?
Сегодня в мире наиболее эффективным способом предотвратить туберкулёз является вакцинация БЦЖ (Бацилла Кальметта-Герена). Она защищает детей от тяжелых форм туберкулеза, однако ее эффективность в предотвращении туберкулеза у взрослых значительно ниже.
Основная цель вакцинации БЦЖ в раннем возрасте — предотвращение генерализованных форм туберкулеза, туберкулеза костей и туберкулезного менингита у детей до 5 лет. Хотя вакцина БЦЖ также играет роль в защите от заражения, ее главная задача — предотвращение тяжелых осложнений у маленьких детей, поскольку именно в этом возрасте они наиболее уязвимы.
Мета-анализы и обзоры исследований показывают, что эффективность БЦЖ против легочного туберкулеза у взрослых может колебаться от 0 до 80%. На защитный механизм БЦЖ может повлиять близость страны к экватору. Чем дальше регион находится от экватора, тем выше эффективность вакцины БЦЖ. Ключевая причина этого различия – экологическое разнообразие нетуберкулезных микобактерий (НТМ) в тропических почвах и водоемах. Эти природные микобактерии, более распространенные вблизи экватора, вызывают перекрестную иммунную реакцию. То есть, тренированному против туберкулезных микобактерий иммунитету приходится бороться с НТМ, а это снижает эффективность вакцинации БЦЖ.
Вакцины от туберкулеза для взрослых пока не существует. Поэтому несмотря на все недостатки, БЦЖ остается и будет ещё несколько лет оставаться важным инструментом в борьбе с туберкулезом. Помимо этого, БЦЖ защищает и от других заболеваний, вызванных микобактериями, например, лепры и язвы Бурули, а также снижает младенческую смертность.
Пандемия COVID-19 показала, что при наличии достаточных инвестиций, международного сотрудничества и упрощения бюрократических процессов можно ускорить создание вакцин. Для достижения целей по ликвидации туберкулеза к 2030 году, ежегодно требуется 1,25 миллиарда долларов США на исследования и разработки вакцин против туберкулеза. На встрече высокого уровня ООН по туберкулезу в 2023 году мировые лидеры обязались выделять по 5 миллиардов долларов США на исследования туберкулеза к 2027 году, а также разработать и внедрить как минимум одну новую вакцину от туберкулеза к 2028 году.
В отличии от вирусных инфекций, защита от туберкулеза зависит от клеточного иммунитета (T-клетки, макрофаги), а не от антител. И течение туберкулеза требует многолетнего наблюдения для оценки эффективности вакцины. В настоящее время в мире разрабатываются 26 вакцин против туберкулеза, 6 из которых находятся на третьей фазе клинических исследований. Третья фаза — это последний этап исследований, на котором вакцину проверяют на большом количестве людей, чтобы убедиться в ее безопасности и эффективности.
Уже в следующем году мир может получить новую вакцину для взрослых, если ВОЗ будет рассматривать прививки от туберкулёза в ускоренном порядке, как это произошло во время COVID-19. Будет ли она доступна в Таджикистане бесплатно с уходом USAID – ключевого донора по борьбе с туберкулёзом, неизвестно. Служба госсанэпиднадзора говорит, что закупка вакцин – «не проблема», главное – продолжать мониторинг за ситуацией.
«Не будут находить на мировом уровне деньги у одного донора, обратятся к другому. Это не проблема. Проблема в том, чтобы эпиднадзор за туберкулёзом не прекращался, а лекарственные препараты, которые государство само закупает или закупает через средства Глобального фонда, их достаточно. Следующая заявка у нас запланирована в 2026 году. За последние 2 месяца динамика заболеваемости по туберкулёзу не упала, это говорит о том, что мониторинг и борьба с туберкуёзом не прекращается», — заявил Навруз Джафаров.
ВОЗ отнесла туберкулёз в список 24 самых опасных патогенов. Разработка эффективных вакцин против этих патогенов может значительно сократить потребность в антибиотиках — примерно на 2,5 миллиарда дневных доз в год.
Если человечество продолжит бесконтрольно использовать антибиотики, то к 2050 году прогнозируется 1,91 миллиона смертей из-за того, что антибиотики перестанут действовать на микробы. В итоге, даже обычная инфекция может стать смертельно опасной. Этой теме будет посвящён следующий материал Your.tj в рубрике #доказательнаямедицина.
Насколько вероятны вспышки инфекций в 2025 году в Таджикистане?
В Таджикистане сохраняется риск распространения некоторых инфекционных заболеваний. Так, недостаточный охват вакцинацией (менее 95% детей) может способствовать распространению кори и коклюша. Географическое положение страны, граничащей с Афганистаном, где регистрируются вспышки инфекций, создаёт потенциальные риски для завоза холеры. Также эпидемиологи регистрируют очаги сибирской язвы и бруцеллёза в северных регионах страны.
Кроме того, существующие проблемы с доступом к чистой воде и санитарным условиям, особенно в сельской местности, также могут способствовать распространению инфекций. По данным исследования 2017 года, две трети домохозяйств не имеют централизованного водоснабжения, а 45% населения не имеют безопасного источника воды).
В 2023 году в регионе Европы и Центральной Азии было зарегистрировано 30 601 подтвержденный случай кори – на 3266 % больше, чем в 2022 году. В Таджикистане в 2023 году были поставлены 2,5 миллиона доз вакцины против кори и краснухи, что может указывать на наличие пробелов в иммунитете, особенно среди детей, пропустивших плановые прививки во время пандемии COVID-19.
В соседнем Кыргызстане в 2024 году было зарегистрировано более 14 тысяч случаев, а с начала 2025 года – уже 230 новых случаев кори. Это увеличивает риск завоза болезни в Таджикистан.
«По кори ситуация такая: мы видим, что завозные случаи происходят из соседних стран и от приезжих, у которых нет прививок. Плюс к этому, вирус кори, как и многие другие, мутирует, и появляются новые штаммы. Поэтому мы и видим вспышки, — объясняет Мурод Гадойбоев. — Надо понимать, что вакцинация не дает стопроцентной защиты, но она значительно снижает риск тяжелого течения болезни. То есть, даже если человек заболеет, прививка поможет ему перенести болезнь легче».
С июня 2024 года Таджикистан начал мониторинг качества воды в приграничных районах реки Пяндж из-за вспышки холеры в Афганистане, которая достигла в 2023 году «опасного уровня». Навруз Джафаров отмечает:
«Заболевание охватило районы Балх, Кундуз, Тахор и Бадахшон, а также приграничные с Таджикистаном области…У нас есть пять рек, которые пересекают границу с Афганистаном. В случае наводнений или попадания сточных вод афганских деревень в реки, существует вероятность возникновения заболевания».
В этом году Служба госсанэпиднадзора ожидает увеличение случаев сибирской язвы и бруцеллёза в Таджикистане.
«В этом году, возможно, мы пойдём на север. В течение двух лет наблюдаются случаи сибирской язвы на севере, несмотря на закрытие границы и отсутствие торговли с Кыргызстаном. Однако, грузы, животные и мясо поступали через Узбекистан. И мы заметили что сибирская язва есть и в Кыргызстане, и в Узбекистане и в Таджикистане. Мы опасаемся, что в этом году количество случаев сибирской язвы может возрасти. И по бруцеллезу у нас проблема», — говорит в интервью Your.tj Навруз Джафаров.
Государственный комитет по статистике не публикует данные по бруцелёзу на сайте, но в Службе госсанэпиднадзора заявили, что в 2023 году было зарегистрировано 80 случаев, в 2024 году – 102 случая заражения сибирской язвы.
Там же заявили, что доля финансирования Ветеринарного надзора не так велика для закупки вакцин для животных, поэтому в этом году уже выявили увеличение случаев сибирской язвы и бруцеллёза на территории, где низкий охват вакцинацией.
Выводы и рекомендации
В 90-е годы Таджикистан столкнулся с серьезными эпидемиологическими вызовами, включая вспышки холеры, тифа, кори, туберкулеза и малярии. Эти вспышки были обусловлены миграционными процессами и разрушением системы здравоохранения. Несмотря на то, что эти события произошли в прошлом, они оставили след на системе здравоохранения и эпидемиологической ситуации в стране.
Официальные данные о вакцинации могут быть неточными из-за внутренней миграции населения, несвоевременной регистрации детей в поликлиниках и проблем с учетом детей с инвалидностью. Несмотря на заявленные высокие показатели охвата вакцинацией, периодические вспышки инфекционных заболеваний свидетельствуют о падении коллективного иммунитета. Необходимо улучшить систему регистрации и учета вакцинации, а также повысить доверие населения к вакцинам.
Туберкулез остается серьезной проблемой для Таджикистана, несмотря на международную помощь и улучшение качества жизни. Неравномерное распределение медицинских специалистов, стигматизация заболевания и ограниченный доступ к медицинской помощи затрудняют борьбу с туберкулезом, тысячи пациентов остаются вне поле зрения медицинской статистики. Необходимы дополнительные инвестиции для улучшения доступа к медицинской помощи, повышения осведомленности о туберкулезе и борьбы со стигматизацией. В период нестабильной политической обстановки в мире, правительству необходимо искать дополнительные источники финансирования для мониторинга и борьбы с инфекционными заболеваниями.
В Таджикистане в 2025 году может столкнуться с распространением сибирской язвы, бруцеллеза, кори, коклюша и холеры из-за охвата вакцинацией ниже необходимого уровня, проблем с качеством воды и санитарии, а также географического расположения страны.
Для смягчения рисков эпидемий необходимо поддерживать высокий уровень вакцинации с охватом не менее 95%, улучшать качество воды и санитарии (например, через проекты Всемирного банка по «Сельскому водоснабжению и санитарии») и укреплять возможности общественного здравоохранения для быстрого реагирования на вспышки.
Помимо мер, предпринимаемых на государственном уровне, каждый человек может внести свой вклад в борьбу с инфекционными заболеваниями:
Регистрируйтесь в поликлинике: Это позволит вам и вашим детям вовремя получать необходимую медицинскую помощь и вакцинацию.
Вакцинируйтесь: Вакцинация является одним из самых эффективных способов защиты от инфекционных заболеваний.
Соблюдайте правила гигиены: Регулярное мытье рук, использование чистой воды и правильное приготовление пищи помогут снизить риск заражения.
Будьте в курсе эпидемиологической ситуации: Следите за новостями и рекомендациями органов здравоохранения. Доверяйте только научно доказанным данным, которые можно найти, например, на страницах Всемирной организации здравоохранения и ЮНИСЕФ.
Эта публикация финансируется Европейским Союзом в рамках проекта «Повышение устойчивости аудитории через достоверные истории» (CARAVAN), реализуемого Internews. Ответственность за ее содержание лежит исключительно на авторе и не обязательно отражает точку зрения Европейского Союза и Internews.